6月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）總干事陳馮富珍正式宣布將流感大流行警戒級別從5級升為最高級別6級，并指出“進一步的傳播被認為是不可避免的，世界現(xiàn)在處在2009年流感大流行的開端”。
僅僅8天之后，6月17日，中國衛(wèi)生部組織專家制定了《社區(qū)甲型H1N1流感暴發(fā)流行控制工作方案（試行）》，意味著中國的防控策略將應(yīng)勢而變，從“國門”圍堵逐步轉(zhuǎn)向重點人群監(jiān)控。
防控過度之辯
此前，中國的流感防控策略可以用重兵布防口岸、快速應(yīng)急反應(yīng)來概括。
盡管央視新聞聯(lián)播中的相當(dāng)時間都留給了對各地防控措施的報道，但是在公眾中并沒有引起對甲型H1N1流感的恐慌。公共場所戴口罩者寥寥，也沒有聽到因為“甲流”而取消活動的報道。
盡管如此，目前，中國的甲型H1N1流感病例正在快速增多，并且已經(jīng)經(jīng)歷了輸入性病例、二代病例，并出現(xiàn)了傳染源不明的本土病例。
做了這么多、這么嚴密的口岸防控，為什么還會出現(xiàn)傳染源不明的本土病例？“其實出現(xiàn)本土病例是可以預(yù)見的，因為流感真正發(fā)病的只是冰山一角，大量隱性病例造成了人際傳播鏈無法追蹤，就會出現(xiàn)傳染源不明的本土病例。而本土病例的出現(xiàn)，也就意味著主要靠圍堵‘國門’的策略應(yīng)該調(diào)整了，要開始做應(yīng)對社區(qū)暴發(fā)的準(zhǔn)備了。” 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長黃建始教授說。
這樣的社區(qū)暴發(fā)曾經(jīng)出現(xiàn)在5月末的日本。當(dāng)時短短一周時間（5月16日~5月22日），日本甲型H1N1流感患者從12人驟增至294人，增長了近30倍。4400所大中小學(xué)校及幼兒園因此關(guān)閉。而疫情也從學(xué)校開始向社會傳播。
由于“國門”防堵失敗，日本逐步停止了對輸入型流感實施的檢疫措施。而美國由于考慮到病毒毒力溫和，并且國內(nèi)已經(jīng)暴發(fā)，錯過了最佳防控時間，因此從早期便沒有進行過口岸監(jiān)控。
既然本土病例無法避免，是否中國該向美國學(xué)習(xí)，節(jié)約社會防控成本？中國是否“防控過度”？
“說中國防控過度的人是什么都不懂的人！”香港大學(xué)微生物學(xué)系教授、香港新發(fā)傳染性疾病重點實驗室主任管軼告訴《科學(xué)新聞》，“現(xiàn)在科學(xué)家對這個病毒的了解還很有限，在不同的國家會有不同的情況。”
他指出，美國前不久的研究表明，美國人口11%對新的病毒具有抵抗力，而根據(jù)他的試驗結(jié)果，中國人有抵抗力的尚不足1%。“是不是人種間存在差異，是不是某個地區(qū)的基礎(chǔ)免疫力低，現(xiàn)在都沒有科學(xué)答案”。因此不能因為它在其他國家表現(xiàn)溫和，就認為在中國也一定溫和。“難道能隨便拿老百姓的生命來冒險嗎？”
“相比于日本，中國沒有出現(xiàn)必須停課關(guān)閉學(xué)校的流感社區(qū)大暴發(fā)，保證了社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟的正常運行，為對國民開展健康教育，為下一階段的應(yīng)對，疫苗的研制和藥品的儲備爭取了盡可能多的時間，掌握了首戰(zhàn)的主動權(quán)，這是非常重要的。”黃建始也表示。
他還認為，目前公眾沒有出現(xiàn)對甲型H1N1流感的恐慌，正是因為他們從各種渠道都能感受到政府嚴格的防控措施。“我認為我們用一部分公共衛(wèi)生人員夜以繼日的辛勤勞動，換來了全國的穩(wěn)定，中國的公共衛(wèi)生人員對中國GDP保八（8%增長）作出了再怎么強調(diào)也不過分的貢獻”。
先后曾在美國和加拿大三州一省做過十多年地方政府衛(wèi)生局的流行病學(xué)部門負責(zé)人，已經(jīng)回國六年的黃建始認為，中國有中國的國情，在流感防控的問題上不能簡單照搬美國的做法。“比如說，美國人一般不喜歡扎堆，中國許多人比較喜歡；美國人的主要交通工具是私家車，中國大城市人主要是地鐵、公交；美國人大多住房比國人寬敞；美國人整體教育程度較高，健康素養(yǎng)較高。”
“而最重要的是，中國的脆弱人群基數(shù)大。脆弱人群在這里是指得了甲型H1N1流感容易產(chǎn)生并發(fā)癥甚至死亡的人群。兒童、孕婦、老人、慢病病人、手術(shù)后化療及器官移植后使用免疫抑制劑的人加起來至少有四五億。這些人一旦感染發(fā)生并發(fā)癥的可能性要比健康人高得多。”黃建始說，“所以從公共衛(wèi)生的角度，一定要做最壞的打算、做最好的準(zhǔn)備。公共衛(wèi)生無小事。國家對每一個生命都很重視。”
防控重心應(yīng)勢而變
隨著社區(qū)暴發(fā)和大量本土病例出現(xiàn)的臨近，衛(wèi)生部提出了新的《社區(qū)甲型H1N1流感暴發(fā)流行控制工作方案（試行）》，中國應(yīng)對甲型H1N1流感的防控策略將從“國門”圍堵，逐個確診、治療，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)的重點人群監(jiān)控，追蹤病毒變異情況，以及重癥患者的救治。
“提出這種轉(zhuǎn)變并不是要放棄‘國門’的防控。”黃建始說，“中國的國際交流這么廣泛，公共衛(wèi)生的‘短板’又很多，不可能不管‘國門’。”
管軼也表示，在目前輸入性病例還遠遠超過本土病例的時候，口岸設(shè)防仍然是最重要的，用以推遲社區(qū)暴發(fā)的時間，而一旦本土病例超過了輸入性病例，口岸就不那么重要了。
“而在即將到來的下一階段防控中，一方面要保護高危人群，而更迫切的是對公眾進行健康教育。”黃建始說，“政府公共衛(wèi)生專業(yè)部門應(yīng)該為老百姓準(zhǔn)備詳細的社區(qū)預(yù)防和自我健康管理指南，要考慮到各種情況，并且根據(jù)不同地區(qū)給出有針對性的建議，要具體考察每個地區(qū)的衛(wèi)生條件、脆弱人群比例等等。”
“我參與了北京市的防控工作，我知道市領(lǐng)導(dǎo)很早就計劃后期的工作，考慮了各種可能情況并制定出應(yīng)對措施，”黃建始說，“比如學(xué)校出現(xiàn)暴發(fā)應(yīng)該如何處理的預(yù)案等。這些都是傳統(tǒng)公共衛(wèi)生方法，想到越早、越細，應(yīng)對越從容。”
WHO公信力受損
再一次提升大流感警告級別，WHO經(jīng)過了長時間的復(fù)雜討論，然而很多人對此卻并不領(lǐng)情，因為這個病毒目前看來太溫和了，從4月底到現(xiàn)在，警告級別一級一級升高，人們對它卻一次比一次不以為然。面對病毒的溫和態(tài)勢，WHO的嚴肅警告簡直像是個笑話。
2009年5月，英國衛(wèi)生大臣約翰森曾發(fā)言稱：“（提高警戒水平）應(yīng)該保持靈活性。”他對即便癥狀較輕，仍然僅憑感染地域擴大就提升警戒水平的現(xiàn)行體系提出質(zhì)疑。
對此，中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光在一次媒體采訪時解釋道：“現(xiàn)有的流感大流行預(yù)警級別和應(yīng)急響應(yīng)舉措，都是此前針對高致病性禽流感H5N1來設(shè)定的。因此對這次甲型H1N1流感略有一些不適用。”
管軼曾經(jīng)參加WHO流感大流行預(yù)警級別的制訂討論，他告訴《科學(xué)新聞》，在制定警告級別的時候，WHO參照了歷史上各次流感大流行，包括1918年西班牙流感、1957年亞洲流感和1968年香港流感。
管軼認為，流感的嚴重程度是沒法量化的。傳染病沒有確切的衡量標(biāo)準(zhǔn)，而其傳播范圍則是客觀的，因此用傳播范圍來判定級別更為公平可靠。
此外，他警告說，對于WHO的警告，世界各國都在進行“各取所需的解釋”，因為每一個警告級別都有相應(yīng)的SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作程序），而如果照章辦事就會嚴重損害某些國家的經(jīng)濟利益。“比如在世界衛(wèi)生大會上，對于提升警告級別，最大的反對者就是日本，因為日本靠貿(mào)易立國，如果要它關(guān)閉邊境就死定了”。
同時，管軼指出WHO的公信力在這次流感的事件上也受到了很大影響。他說：“人們總認為WHO是全世界衛(wèi)生當(dāng)局的權(quán)威機構(gòu)，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)在關(guān)鍵時候它瞻前顧后、猶豫不決。比如WHO這次在報告前面說流感暴發(fā)，提到6級，后面又暗示很多國家可以不遵守已制定的SOP。我們要讀懂這種外交語言。”
疫苗策略未定
前不久，在科技部的倡導(dǎo)下，中國22家科研機構(gòu)、大學(xué)和企業(yè)成立了流感疫苗技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟，它們將通過優(yōu)勢互補、資源共享，共同致力于流感疫苗的研究和生產(chǎn)，防范可能發(fā)生的第二波疫情。
6月4日，華蘭生物工程股份有限公司第一個從WHO拿到了疫苗生產(chǎn)用毒株。很快，北京科興和國內(nèi)其他9家疫苗生產(chǎn)企業(yè)也都拿到了毒株，開始了疫苗的實驗研發(fā)。
“按照H5N1的疫苗的病毒培養(yǎng)情況預(yù)計，北京科興的設(shè)計產(chǎn)能是年產(chǎn)2000萬~3000萬支，但由于還不能確定這個甲型H1N1毒株的產(chǎn)率有多大，因此實際產(chǎn)能目前還不清楚。”北京科興一位發(fā)言人說。
而中國疾控中心科技處處長董小平表示，如果按季節(jié)性流感來看，中國的疫苗生產(chǎn)能力在年產(chǎn)1.5億支左右，而如果不按照季節(jié)性流感來算就很難說了。
前不久，美國報告其季節(jié)性流感提前到來，已經(jīng)和這次甲型H1N1流感混在一起共同流行。中國預(yù)計秋冬季節(jié)也會出現(xiàn)這樣的情況。
管軼解釋，季節(jié)性流感使用的是三價苗，包含H1，H3和乙型三種毒株。有人提出把這次甲型H1N1的毒株加在其中，做成4價疫苗，但由于對新的病毒需要多少量還不清楚，目前大部分國家都決定把兩種疫苗分開打。
“而以后是否會做4價疫苗還要看這個病毒在人群中的趨勢走向才能夠決定。”管軼說。
他解釋道，1918年西班牙流感使H1N1成為全世界的流行株，1957年暴發(fā)H2N2后，H1N1就從人群里消失了，而1968年出現(xiàn)的H3N2又取代了H2N2成為新的流行株；1977年，H1N1重新出現(xiàn)，但它并沒有取代H3N2，而是與它共同流行。
所以，如果新病毒未來沒有取代流行的H1N1和H3N2毒株，而是與其一起流行，將有可能考慮研制4價疫苗。
衛(wèi)生部部長陳竺下了死命令，第一批新疫苗將在十一前生產(chǎn)出來。而屆時這個疫苗到底打不打、怎么打，黃建始表示政府還沒有最終決定：“因為這里面科學(xué)、非科學(xué)因素太多，包括安全性、可靠性、可及性、可接受性等等。”
抗病毒藥獨木難撐
自從甲型H1N1流感開始流行，各國政府就紛紛啟動了儲備藥物的采購。很多國家的儲備藥都以瑞士羅氏公司生產(chǎn)的達菲為主。
但是，在2009年5月的《中華流行病學(xué)雜志》上，曾光發(fā)表文章指出：“面對可能發(fā)生的流感大流行，我國對治療和預(yù)防流感的藥物的需求量極大，絕不能只宣傳達菲類這一種藥物。”[1]
曾光介紹，中國自己生產(chǎn)的抗流感藥物主要有兩類：一類是目前市場上數(shù)量占99%的抗流感病毒藥，即國產(chǎn)的烷胺類藥物（金剛烷胺和金剛乙胺）；另一類是廣泛使用的資源豐富的中草藥，被一些醫(yī)生認為對流感病毒引起的呼吸道感染也有一定效果。
而曾光在其文章中則認為，金剛烷胺和金剛乙胺兩種藥物過去在抗季節(jié)性流感和禽流感中都被證明有效，其價格不到達菲的1/10，即使美國疾病預(yù)防控制中心一家的藥敏實驗稱其有一定耐藥性，也不代表對其療效的評價。“實際上幾乎所有種類的抗生素都被證實有一定的耐藥性，但醫(yī)生沒有放棄任何一種，而是更專業(yè)地使用，例如烷胺類藥物抗病毒的機理與達菲不同，協(xié)同使用可能會使療效倍增。”曾光說。
在接受《科學(xué)新聞》采訪時，曾光還補充道，如果將來甲型H1N1流感與季節(jié)性流感共同流行，那么已被證明對一般季節(jié)性流感病毒有效的金剛烷胺就能發(fā)揮更大作用。
但是，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物流行病研究所研究員祝慶余則表示，中藥的治療效果現(xiàn)在還沒有確切結(jié)論，而抗病毒藥物并不能包辦對流感的防范。
他說，流感是自限性疾病，如果沒有并發(fā)癥，過一段時間自然就會康復(fù)的。“到目前為止，所有抗病毒藥物的效果都是有限的，達菲也只是抑制病毒生長，然后通過自身抵抗力提高，才能將病毒清除”。
